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横断歩道橋
（２）点検結果
点検部位 ①点検状況 ②対象の有無 ③異常の有無 ④備考
　 (a) 主桁 済・未・外 有・無 有・無 　
　 上部工 横桁 済・未・外 有・無 有・無 　
　 床版またはデッキプレート 済・未・外 有・無 有・無 　
　 地覆 済・未・外 有・無 有・無 　
　 (b) 橋脚 済・未・外 有・無 有・無 　
　 下部工 支承 済・未・外 有・無 有・無 　
(1) 落橋防止構造 済・未・外 有・無 有・無 　
横断歩道橋本体 根巻きコンクリート 済・未・外 有・無 有・無 　
　 上部工との接合部 済・未・外 有・無 有・無 　
　 主桁 済・未・外 有・無 有・無 　
(c) 踏み板 済・未・外 有・無 有・無 　
階段 蹴上げ 済・未・外 有・無 有・無 　
地覆 済・未・外 有・無 有・無 　
橋台 済・未・外 有・無 有・無 　
　 (d) 排水管 済・未・外 有・無 有・無 　
　 その他 排水樋 済・未・外 有・無 有・無 　
　 その他 済・未・外 有・無 有・無 　
　 　 高欄 済・未・外 有・無 有・無 　
(2) 落下物防止柵 済・未・外 有・無 有・無 　
附属物 照明施設 済・未・外 有・無 有・無 　
道路標識 済・未・外 有・無 有・無 　
その他 済・未・外 有・無 有・無 　
(3) 舗装 済・未・外 有・無 有・無 　
通路及び添架物 手すり 済・未・外 有・無 有・無 　
目隠し板 済・未・外 有・無 有・無 　
裾隠し板 済・未・外 有・無 有・無 　
その他 済・未・外 有・無 有・無 　
(4) （現地で確認したもの） 済・未・外 有・無 有・無 　
その他 　 済・未・外 有・無 有・無 　
　 済・未・外 有・無 有・無 　
　 済・未・外 有・無 有・無 　
上記の点検部位の他に重大事故（落下、倒壊等）に繋がる損傷発見の有無 　　有・無　　　※「有」の場合、点検記録票（損傷記録票）に記載
その他特記事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
注１： ①欄には、点検状況を「済」「未」「外」で記載
「外」とは、道路利用者及び第三者への被害が想定されない箇所のため、点検対象外であることを示す。
「未」の場合、「点検予定票」を作成
注２： ②欄には、対象施設の有無を、「有」「無」で記載
注３： ③欄には、異常の有無を、「有」「無」で記載
対象とする主な損傷は、次のとおり
・鋼部材・・・著しい腐食、き裂・破断、ボルトのゆるみ・脱落
・コンクリート部材・・・うき・剥離、ひびわれ
・その他
「有」の場合、「損傷記録票」を作成
注４： ④欄には、「フェールセーフ機能の追加の必要性あり」
「重大事故につながる損傷を発見」等、特記事項を記載