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点検記録票（損傷記録票）
横断歩道橋管理番号 　
横断歩道橋名 　
No. 　 　 　
対象部位 　
損傷の種類 　
判定結果 　
応急処置 実施 実施内容 　
未実施 できなかった理由 　
実施予定時期 　
実施予定内容 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 ポンチ絵・写真 　
　 　
　 ・対象部位 　
　 ・損傷部位と損傷程度 　
　 ・応急措置の前後　等 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
注１：１つの部位につき、なるべく1枚で作成
注２：判定結果は、損傷の種類毎に記載
注３：No.欄には、同一横断歩道橋における通し番号を記載