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総点検実施要領（案）【舗装編】 様式−Ｂ
路線名 　 管轄 　 点検年月 平成 　 年 　 月 　 日
区　間 　 〜 　 施設等 　
調査結果 ひび割れ 　 ％ わだち掘れ 　 mm 縦断凹凸(IRI) 　 mm/m
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 メモ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
区　間 　 〜 　 施設等 　
調査結果 ひび割れ 　 ％ わだち掘れ 　 mm 縦断凹凸(IRI) 　 mm/m
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 メモ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
区　間 　 〜 　 施設等 　
調査結果 ひび割れ 　 ％ わだち掘れ 　 mm 縦断凹凸(IRI) 　 mm/m
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 メモ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※メモ欄は、区間における損傷に関する具体的な情報を記載。
※応急対策を実施した場合は、その実施状況が分かる写真を添付すること。