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点検調書　トンネル点検結果総括表 〔様式－Ｃ〕
フリガナ 　 路線名 　 管轄 　 ｺｰﾄﾞ管理機関 　
名　　称 　
所 在 地 自 　 位置情報
(世界測地系)		 起点 緯度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ﾄﾝﾈﾙｺｰﾄﾞ 　
（代表点） 経度 　 車道幅員 　 Ａ 5.5 ｍ以上
至 　 終点 緯度 　 （○で囲む） 　 Ｂ 5.5 ｍ未満
経度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 調整年月日 　
点検年月日 　 平成 　 年 　 年 　 日 点検種別 　
点 検 者 　 使用器具 　
点検結果 覆工
番号		 覆工
延長
(m)		 部 位 区 分 判定①
(たたき落とし､
締直し前の
判定区分)		 点検箇所の
区分		 変　状　の　種　類 判定②
(たたき落とし､
締直し後の
判定区分)		 前回との比較 対応方針
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
変状・異常
個所数合計		 トンネル本体工 　 箇所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 箇所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
道路附属物等 　 箇所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 箇所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※ 対応方針欄は、変状・異常の除去が不完全で、緊急対応が必要な場合に記入すること。
※ １区間の覆工に複数の変状・異常がある場合は、変状・異常箇所毎に記入すること。
※ 各覆工番号において、判定区分の○の場合についても記入すること。