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点検調書　変状写真台帳 〔様式−Ｄ〕
フリガナ 　 路線名 　 管轄 　 ｺｰﾄﾞ管理機関 　
名　　称 　
所 在 地 自 　 位置情報
（世界測
地系）		 起点 緯度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ﾄﾝﾈﾙｺｰﾄﾞ 　
（代表点） 経度 　 車道幅員 　 Ａ 5.5 ｍ以上 　
至 　 終点 緯度 　 （○で囲む） 　 Ｂ 5.5 ｍ未満 　
経度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 調整年月日 　
写真番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 写真番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
覆工番号 　 　 　 覆工番号 　 　 　
　 　 　 　
部位区分 　 　 　 部位区分 　 　 　
　 　 　 　
変状の種類 　 　 　 変状の種類 　 　 　
　 　 　 　
判定区分 　 　 　 判定区分 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
メ　モ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 メ　モ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
写真番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 写真番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
覆工番号 　 　 　 覆工番号 　 　 　
　 　 　 　
部位区分 　 　 　 部位区分 　 　 　
　 　 　 　
変状の種類 　 　 　 変状の種類 　 　 　
　 　 　 　
判定区分 　 　 　 判定区分 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
メ　モ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 メ　モ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※ たたき落とし、締直しを実施した場合は、実施後の写真を添付すること。
※ 応急対策を実施した場合は、その実施状況が分かる写真を添付すること。