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第１号様式
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 収受 平成 　 年 　 月 　 日 　 給水装置工事申込書 水栓番号 　 号 　
　 　 　 第 　 号 　 　 　
　 所有者 　 装置場所 芸西村 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 代理人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 使用者 　 (公認店名) 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 委　　　　　任　　　　　状 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 委任事項 1 上記場所の給水装置工事申込及び取り消 　 　 　
　 しに関する一切 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 消印 　 印紙 　 消印 　 　
　 1 上記の工事に関する納付金納入に関する 　 　 　 　 　
　 一切 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 委任代理人 　 ㊞ 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 委任者 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申込審査 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 平成 年 月 日 　
　 （申込者） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 家屋所有者
の承諾		 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 竣工予定 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 平成 年 月 日 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 給水管及び
土地所有者		 給水管 　 　 水栓番号 第 　 号 　 開始予定 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 給水管 住所 平成 年 月 日 　
　 氏名 　 ㊞ 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 工事内容 工事用水(臨時) 　 　
　 土地 住所 設計変更・新築・増設・位変
・改造・撤去・装改		 　
　 氏名 　 ㊞ 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 上記の通り給水装置を施工されたく規定の水道か入金及び手数料等を添えて申し込みます。 　
　 　 　 　
　 　 平成 年 月 日 　 　
　 　 　 　
　 　 申込代理人 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　 　
　 　 水道事業管理者 　 　
　 　 専任技術者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 （案内図） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 受　付　印 村　　　納　　　付　　　金 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 水　道　加　入　料 　 円 　
　 　 　 給水装置工事 申込手数料 　 　
　 　 　 設計審査手数料 　 　
　 　 　 工事検査手数料 　 　
　 　 　 道路敷等占用申請手数料 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合　　　　計