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第2号様式
収受 平成 　 年 　 月 　 日 　 給水装置工事竣工届兼
給水装置台帳		 水栓番号 　 号 　
　 　 第 　 号 　 　
給水管
及び
土地所有
の承諾		 給水管 専用栓 　 第 　 号 　 装置場所 　
　 　
給水管 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
氏名 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 代理人 　
土地 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
氏名 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ （公認店名） 　
工事内容 新築・増設・位変・改造・撤去 　 　 　 　
・装廃 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事申込年月日 平成 　 年 　 月 　 日 　 竣工年月日 平成 　 年 　 月 　 日 　
審査年月日 平成 　 年 　 月 　 日 　 開始年月日 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 上記の通り竣工したのでお届けします。 　
　 　
　 平成 年 月 日 　
　 　
　 水道事業管理者 　
　 芸西村長 殿 　
　 　
　 申込代理人 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 (公認店名) 　
　 氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　
　 　
　 委　任　者 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 （案内図） 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
念書 　 　 有 　 　 無 　 　 　 工事検査 （審査） 希望月日時 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 時 　
委任者名 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 検査月日時 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 時 　
住所コード 　 　 　 　 　 　 　 　 　 設計審査者 　 検査者 　
念書内容 1 コンクリート 2 床下 　 　 　
　 　 材料検査 平成 　 年 　 月 　 日 検査員 　
3 屋内 4 壁の中 　 受水槽 容　量 巾 　 　 長 　 　 深 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 × × ＝ m3 　
5 その他( 　 ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※　裏面・・・・平面図、立面図