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第6号様式
課長 　 係 　
給 　水 開始 申　請　書
停止
※太線内のみ記入してください。 給水装置場所 　 芸西村 　 　 　 　 　 番地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※給水装置場所の見取図を裏面に記入して下さい。
給水種別 　 家庭用・公共用・その他業務営業用・工場用・浴場用・プール用 　 　
　 ・特別栓 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
給水 開始 年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 支払方法 集金、口座、　納付
停止 　
給水使用者勤務先 　 ℡ 　 　 ( 　 　 ) 　 　 　 　 　 　 　
工事竣工年月日 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 量水器番号 　
整理 水道使用量 　 収納印
今月の指針 　 m3 　 月分 　 円 　 　 　 　
前月の指針 　 m3 　 月分 　 円 　 　
　 月の使用量 　 m3 合　　計 　 円 　 　 　 　
整理 検針票照合 申込手数料 　 　 開 ・ 停 　 　 異動書整理済
　 　 　 月 　 日 　 ㊞ 未・済　印 　 　 水 ・ 止 　 　 平成 　 年 　 月 　 日
摘要 　 旧使用者 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 上記のとおり 月 日 より 給水 開始 停止 するよう申請します。 　
　 平成 年 月 日 　
　 　
　 　
　 転出転居先兼 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 給水請求者 ℡ ( ) 　
　 氏(ふり) 名(がな) 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　
　 　
　 給水装置所有者 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ℡ ( ) 　
　 氏(ふり) 名(がな) 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　
　 　
　 　
　 水道事業管理者 　
　 芸西村長 殿