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第7号様式
課長 　 係 　
　 給水使用者名義変更届 　 　 　 　
給水装置場所 　 芸西村 　 　 　 　 　 番地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
給水種別 　 家庭用・公共用・その他業務営業用・工場用・浴場用・プール用 　 　
　 ・特別栓 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
変更年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 支払方法 集金、口座、　納付
変更者勤務先 　 ℡ 　 　 ( 　 　 ) 　 　 　 　 　 　 　
変更理由 　 量水器番号 　
整理 検針票照合 変更手数料 異動書整理済
　 　 　 月 　 日 　 未　済　印 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　
　 　 　 　 　 ㊞ 　 　 　 　 　
摘要 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 上記給水使用者の名義を変更したいので関係者連署の上お届けします。 　
　 平成 年 月 日 　
　 　
　 　
　 転出転居先住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ℡ ( ) 　
　 　
　 旧使用者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　
　 　
　 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ℡ ( ) 　
　 　
　 新使用者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　
　 　
　 住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ℡ ( ) 　
　 　
　 給水装置所有者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　
　 　
　 水道事業管理者 　
　 芸西村長 殿