------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

Google

------------------------------------------------------------------------------------------

第8号様式
給水使用（開始・廃止・口径用途変更）申込書
水道事業管理者 殿
（申込者は太枠内記入）
フリガナ 　 芸西村 　 番地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
給水装置場所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
フリガナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　 　 　 　 　
給水使用者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
給水装置所有者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　 　 　 　 　
又は代理人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
給水用途 　 家庭用・公共用・その他業務営業用・工場用・浴場用・プール用 　
　 特別栓 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
連絡先 電話 　 自宅 　 　 　 ( 　 　 ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 勤務先 　 　 　 ( 　 　 ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 ・ から給水使用申込みます。 　 　 　 　
　 　 　 　 ・ 限り給水使用廃止いたします。 　 　 　
隣家に住んでおら ※ 　
れる人の氏名 　
専用栓台帳記載 　 第 号 　 取扱者印
　 　 　 　 　
量水器原簿記載 　 　 　 第 　 号 　 　 取扱者印 　
　 　 　 　 　
量水器口径番号 　
量水器指針 　 m3 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
開閉年月日 　
廃止理由