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農地法第３条の規定による許可申請書
市町村農業委員会印
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 下記農地（採草放牧地）の を したいので農地法第３条第１項および
　 　 同法施行規則第２条の規定により許可を申請します。
　 　 申請者
　 　 平成 年 月 日
　 　 芸西村農業委員会会長　殿 譲渡人
　 　
　 　 譲受人
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
審　　査　　欄 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 当 事 者 氏　　　名 年令 職　業 現　　　住　　　所 備　　　　考
　 1. 申請当事者の氏 　
事務局長 係　長 係　員 　 名（名称）住所 　 譲渡人 　 　 　 　 電話 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ・職業および年 　 番号
　 　 　 　 　 　 　 令 　 譲渡人 　 　 　 　 電話 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 番号
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
起案 平成 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 所　　　　　　在 地　番 地　目 面　積 10アール 利用状況 所有者氏名
（名称）		 利　　用　　者 備　　考
　 年 月 日 　 2. 許可を受けよう 　 台帳 現況 当り普通 氏　　名 利用権原
　 とする土地の所 　 ㎡ 収穫高 （名称）
決済 平成 　 　 　 　 　 　 　 　 在、地番、地目、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 年 月 日 　 面積、利用状況 　
　 普通収穫高およ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
発送 平成 　 　 　 　 　 　 　 　 び耕作者の氏名 　
　 年 月 日 　 または名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
担当 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
公印 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
件名 　 　 3. 権利を設定しま 　 　 ①交換、②買収、③農地以外の土地を買う、④転出、⑤転業、⑥兼業のため農業減少、⑦農従事者の転出死亡老令化のため労力不足、 　
　 たは移転しよう 　 　 ⑧耕地不便、⑨低生産地、⑩営農資金、⑪相続、⑫分家資金、⑬疾病、⑭負傷療養資金、⑮災害による賃金、⑯冠婚葬祭資金、⑰租税 　
　 とする事由の詳 　 　 公課用資金、⑱建築資金、⑲自営兼業資金、⑳教育資金、21一般生活資金、22相手方の要望、23農協が信託財産を処分する、24農業生 　
整理
番号		 　 号 　 細 　 　 産法人の構成員となる、25贈与｛生前贈与、（経営を主宰するもの）生前贈与（その他の世帯主）分家させるための贈与、分家してい 　
　 　 　 る者への贈与｝26小作地解放、27管理転作、28その他 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 4. 権利を設置し、 　 　 ①権利を設定し又は移転しようとする時期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 または、移転し 　 　 　
　 ようとする契約 　 　 ②契約の内容 　
　 　 　 の内容 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 5. 権利を設定移転 　 　 譲　　　　渡　　　　人 譲　　　　　　受　　　　　　人
　 しようとする当 　 所　　　有　　　地 借　　入　　地 経 営 地
①＋④
　 事者およびその 　 自 作 地 小 作 地 貸 付 地 経 営 地 自 作 地 貸 付 地 そ の 他 現に耕作中 そ の 他
　 世帯員が現に所 　 ① ② ③ ①＋② ① ② ③ の土地　④ ⑤
　 有しまたは使用 　 田 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a
　 収益権を有する 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 農地および採草 　 畑 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 放牧地の面積な 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 らびにこれらの 　 樹　園　地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 者が権原に基づ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 き現に耕作また 　 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 は養畜の事業に 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 供している農地 　 採草放牧地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 および採草放牧 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 地の面積 　 山林その他 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 6. 権利を取得しよ 　 　 氏　　　　　名 年令 性別 権利取得者と 職　業 一 年 間 の 備　　考
　 うとする者また 　 の続柄 農業従事日数
　 はその世帯員 　 世帯員（構成員） 十五才以上の者 　 　 　 　 　 　 　
　 (構成員)がその 　
　 耕作または養畜 　 　 　 　 　 　 　 　
　 の事業に従事し 　
　 ている状況およ 　 　 　 　 　 　 　 　
　 びその労働力以 　
　 外の労働力に依 　 　 　 　 　 　 　 　
　 存している状況 　
　 （法人にあって 　 　 　 　 　 　 　 　
　 はその法人のそ 　
　 の耕作または養 　 15才 　 　 　 　 　 男 　 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 女 　 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 畜の事業に係る 　 未満 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 労働力の状況） 　 常　　雇 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 季 節 雇 　 臨 時 雇 　 　 　 年間延日数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 男 　 日 　 　 　 　 女 　 日 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 7. 権利を取得しよ 　 　 農　　　　　機　　　　　具 家　　　　　　　　　　畜
　 うとする者およ 　
　 びその世帯員の 　
　 農機具および家 　 種　　類 トラクター 耕耘機 田植機 コンバイン 　 乳　　牛 和　　牛 豚 鶏 　
　 畜の保有状況 　
　 　 数　　量 　 台 　 台 　 台 　 台 　 　 頭 　 頭 　 頭 　 羽 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 8. その他参考とな 　 　 　
　 るべき事項 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 芸農委指令第 号 　
　 　
　 上記農地（採草放牧地）の を することは許可する。 　
　 　
　 平成 年 月 日 　
　 　
　 芸西村農業委員会会長