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農地法第３条第１項の規定による許可申請書
下記のとおり、農地（採草放牧地）の を したいので、農地法施行規則第
２条の規定により許可を申請します。
申請者
譲渡人
平成 年 月 日 譲受人
高知県知事 ○○　○○ 殿
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏　　　名 職業 年令 住　　　　　　　　　　　　　　　所
　 1､ 　申請当事者の 　
　 氏名住所及び職 　 譲渡人 　 　 　 　
　 業 　
　 　 譲受人 　 　 　 　 電話 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 所　　　　　　在 地　番 地　目 面　積 10アー 利用状況 所有者 利　　用　　者 備　考
　 2､ 　土地の所在、 　 台 現 ル当り 氏　　名 利用権原
　 地番、地目、面 　 ㎡ 収穫高 （名称）
　 積、利用状況、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 普通収穫高並び 　
　 に所有者および 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 耕作者の氏名 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 3､ 　権利を設定し 　 　 ①交換、②買収、③農地以外の土地を買う、④転出、⑤転業、⑥兼業のため農業減少、⑦農従事者の転出死亡老令化のため労力不足、 　 　 　 　 　
　 又は移転しよう 　 　 ⑧耕地不便、⑨低生産地、⑩営農資金、⑪相続、⑫分家資金、⑬疾病、⑭負傷療養資金、⑮災害による賃金、⑯冠婚葬祭資金、⑰租税 　
　 とする事由 　 　 公課用資金、⑱建築資金、⑲自営兼業資金、⑳教育資金、21一般生活資金、22相手方の要望、23農協が信託財産を処分する、24農業生 　
(譲渡人の譲渡の事由) 　 産法人の構成員となる、25贈与｛生前贈与、（経営を主宰するもの）生前贈与（その他の世帯主）分家させるための贈与、分家してい 　
　 　 　 る者への贈与｝26小作地解放、27管理転作、28その他 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 4､ 　権利を設定し 　 　 １．権利を設定し又は移転しようとする時期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 又は移転しよう 　 　 　
　 とする契約の内 　 　 ２．契約の内容 　
　 　 容 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 5､ 　権利を譲渡し 　 　 譲渡人 譲受人
　 又は取得しよう 　
　 とする者の農地 　 自　作　地 借　入　地 貸　付　地 自　作　地 借　入　地 貸　付　地
　 および採草放牧 　
　 地の自作地、借 　 田 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a 　 a
　 入地および貸付 　 　 　 　 　 　 　
　 地の面積 　 畑 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 採　草 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 放牧地 　 　 　 　 　 　
　 　 山　林 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 その他 　 　 　 　 　 　
　 6､ 　権利を譲渡し 　 　 譲　　　渡　　　人 譲　　　受　　　人
　 又は取得しよう 　
　 とする者の労働 　 (構成員)

世 帯 人		 世 帯 員 うち１５才 　 男 　 人 ( 　 人 ) 女 　 人 ( 　 人 ) 　 　 男 　 人 ( 　 人 ) 女 　 人 ( 　 人 ) 　
　 力および大農機 　 (構成員) 未満のもの 　 　 　 　
　 具家畜等の所有 　 農業従事者 農業に専従する者 他の業務を兼ねる者 農業に専従する者 他の業務を兼ねる者
　 状況 　 男 　 人 女 　 人 男 　 人 女 　 人 男 　 人 女 　 人 男 　 人 女 　 人
　 　 雇傭労働 常　　　　雇 臨　 時 　雇 常　　　　雇 臨　 時 　雇
　 　 男 　 人 女 　 人 男 　 人 女 　 人 男 　 人 女 　 人 男 　 人 女 　 人
　 　 況
の所有状
大農機具		 種類 動    力
耕 耘 機		 動    力
脱 穀 機		 動    力
噴 霧 機		 動    力
撒 粉 機		 動    力
耕 耘 機		 動    力
脱 穀 機		 動    力
噴 霧 機		 動    力
撒 粉 機
　 　
　 　 数量 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 機 動 力 種類及び数量 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 況
所有状
家畜の		 種類 役　　牛 役　　馬 乳　　牛 　 役　　牛 役　　馬 乳　　牛 　
　 　
　 　 数量 　 頭 　 頭 　 頭 　 　 　 頭 　 頭 　 頭 　 頭
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 7､ 　その他参考と 　 　 　
　 なるべき事項 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 芸西村農業委員会経由 高知県指令 高農支第 号 　
　 　
　 上記農地（採草放牧地）の を することは、許可する。 　
　 　
　 平成 年 月 日 　
　 　
　 高知県知事 ○○　○○