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様式−３
番 号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
保 管 金 提 出 書 　 平成 年度 第 号 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（提出の事由）
契  約  保  証  金
（歳入歳出外現金出納官吏）
殿
平成 年 月 日
受注者 住所
氏名 印
上記事由により、下記の金額を保管金として提出します。 
金 　 　 　 　 　
業務の名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
備考 １． 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番タテとする。 
２． 局契約課（局契約の場合）
事務所担当課（事務所契約の場合）