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様式−４
番 号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
保 管 有 価 証 券 提 出 書 　 平成 年度 第 号 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（提出の事由）
契  約  保  証  金
（有価証券取扱主任官）
殿
平成 年 月 日
受注者 住所
氏名 印
上記事由により、下記の有価証券を保管有価証券として提出します。 
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 内 　 　 　 訳 　 　 　 　 　
証 券 名 称 枚数 総　額　面 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 備　　考
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 額　面 回記号 番　号 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
業務の名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
備考 １． 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番タテとする。 
２． 局契約課（局契約の場合）
事務所担当課（事務所契約の場合）