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様式−５
保管金払渡請求書
（払渡の事由） 
○○業務の契約保証金
（歳入歳出外現金出納官吏）
殿
平成 年 月 日
受注者 住所
氏名 印
上記事由により、下記保管金を下記振込先に振込んでください。 
金 　
保管金提出書の 平成 年 月 日
日付及び番号 平成 年度 第 号
振込先
　 銀行 　 支店
口 座 １．普通 ２．当座 ３．通知 ４．別段
名　　義 　
支店番号 　 口座番号 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
備考 １． 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番タテとする。 
２． 局契約課（局契約の場合）
事務所担当課（事務所契約の場合）