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様式−６
政府保管有価証券払渡請求書
（受領証書日付） 平成 年 月 日
（受領証書番号） 第 号
（払渡請求事由） ○○業務の契約保証金
（有価証券取扱主任官） 
殿
平成 年 月 日
受注者 住所
氏名 印
下記の証券の払渡を請求します。 
（有価証券取扱主任官） 
殿
平成 年 月 日
受注者 住所
氏名 印
上記の証券に係る政府保管有価証券払込通知書を領収しました。 
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 内　　　　訳 　 　 　 　
証 券 名 称 枚数 総　額　面 額　面 回記号 番　号 備考
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
備考 １． 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番タテとする。 
２． 局契約課（局契約の場合）
事務所担当課（事務所契約の場合）