------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工体制台帳様式 | 施工体制台帳 | 会社名 | 代表者名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ［会社名］ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ［事務所名］ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 許可業種 | 許可番号 | 許可(更新)年月日 | 住所 | 〒 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建設業の | 大臣 | 特定 | 電話番号 | (TEL | − | − | ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事業 | 知事 | 一般 | 第 | 号 | 平成 年 月 日 | 工事名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 許 可 | 大臣 | 特定 | 及び | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事業 | 知事 | 一般 | 第 | 号 | 平成 年 月 日 | 工事内容 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 契約日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名称 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 及び | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事内容 | 建設業の 許 可 |
施工に必要な許可種 | 許可番号 | 許可(更新)年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 発注者名 | 大臣 特定 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 及び | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住所 | 工事業 | 知事 一般 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 契約日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 大臣 特定 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事業 | 知事 一般 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約 | 区 分 | 名 称 | 住 所 | 現場代理人名 | 安全衛生責任者名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 元請契約 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 営業所 | 下請契約 | 権限及び | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 安全衛生推進者名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者の | 権限及び | 意見申出方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 監督員名 | 意見申出 | 専任 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※主任技術者名 | 雇用監理責任者名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 監督員名 | 権限及び | 非専任 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 意見申出 | 資格内容 | ※専門技術者名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現場 | 権限及び | 資格内容 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 意見申出 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 代理人名 | 方法 | 担当工事内容 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 監理 | 専任 | 資格内容 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 技術者名 | 非専任 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 専門 | 専門 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 技術者名 | 技術者名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 資格内容 | 資格内容 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 担当 | 担当 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事内容 | 工事内容 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||