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工コウ　事コト　打ウ　合ア　簿ボ
発議ハツギ者シャ 　 □ 　 発議ハツギ者シャ 　 □ 　 請負ウケオイ者シャ 発議ハツギ年月日ネンガッピ 　 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ 　
発議ハツギ事項ジコウ □ 指示シジ □ 協議キョウギ □ 通知ツウチ □ 承諾ショウダク □ 提出テイシュツ □ 報告ホウコク □ 届トド出デ □ その他タ（　） 　
工事名コウジメイ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（内容ナイヨウ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
処トコロ理リ ・ 問トイ答コタエ 発ハツ 上記ジョウキについて 　 □ 指示シジ ・ □ 承諾ショウダク ・ □ 協議キョウギ ・ □ 通知ツウチ ・ □ 受理ジュリ 　 します。
注チュウ 　 □ その他タ（　　） 　
者シャ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ
受ウ 上記ジョウキについて 　 □ 指示シジ ・ □ 承諾ショウダク ・ □ 協議キョウギ ・ □ 通知ツウチ ・ □ 受理ジュリ 　 します。
注チュウ 　 □ その他タ（　　） 　
者シャ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ
総括ソウカツ　 主任シュニン　 監督カントク員イン 現場ゲンバ　 現場ゲンバ　 主任シュニン　
監督カントク員イン 監督カントク員イン 　 代理人ダイリニン 代理人ダイリニン (監理カンリ)
　 　 　 　 　 技術者ギジュツシャ