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| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 主 任 監 督 員 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 維 持 工 事 完 了 報 告 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 維持工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 維持工事期間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 〜 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 工事内容 | 種類 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 数量 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 完成年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 維持工事指示書番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記のとおり完了しましたから報告します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 維 持 工 事 確 認 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記維持工事は工事請負契約書、図面、仕様書その他関係図書に基づき検査した | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 結果、出来形に相違ないものと確認する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 確 認 者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 官職氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記入事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 作業内容が数種類の場合でも、種類、数量、各々について記載する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||