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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 物品管理官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○（官職） 高知 太郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者又は現場代理人） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 支 給 品 精 算 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり支給品を精算します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | 平成 | 年度 | 工事 | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 品目 | 規格 | 単位 | 数 量 | 備 考 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 今回 | 前々回 | 計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記精算について調査したところ事実に相違ないことを | 物品管理簿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 照明する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 主任監督員 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 証明欄 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ○○（官職） 物部 三郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||