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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 主任監督員 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○（官職） 高知 太郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者又は現場代理人） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 現 場 発 生 品 調 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり発生品を納入します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | 平成 | 年度 | 工事 | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 品 名 | 規 格 | 単位 | 数量 | 発生工種 | 摘 要 | |||||||||||||||||||||||||||
| 記入要領 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 摘要欄には、発生品の発生場所（測点）貯蔵場所、参考事項及び不良品の場合の | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 重量を付記するものとする。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||