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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 物品管理官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○（官職） 高知 太郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 借 受 人 | 土佐 次郎 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 現場代理人 | 土佐 三郎 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建設機械借用（返納）書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○に使用する（した）下記建設機械を機能現況確認のうえ、受領（返納）しました。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 機械名 | 規格 | 建設機械番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 機 能 現 況 | 主 機 関 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 伝動系統 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 走行系統 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作動装置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| そ の 他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備 考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 立会者 | （建設者側） | 室戸 史郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （借受人側） | 清水 五郎 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||