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| 中 間 前 金 払 請 求 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請求金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受 領 済 金 額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 算定 請負代金額× ≧請求金額 | 種 別 | 金 額 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記金額を請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局総務部長 | 土佐 次郎 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 資金前渡官吏 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所経理課長 | 四国 三郎 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 振込銀行本支店名 | 口 座 名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 種別・番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||