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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 延 期 請 求 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記工事について工事請負契約書第２１条に基づき下記により工期の延期を請求しま | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| す。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 延期工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 理由 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （※理由を証する関係書面を添付する。） | ||||||||||||||||||||||||||||||||