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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | 土佐 次郎 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 請 負 者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第２５条第１項に基づき請負代金額を変更するよう請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記のとおり、請負代金変更の請求があったので副申します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| なお、「総括監督員が確認する日」は平成 | 年 | 月 | 日とし、また契約書第２５ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 条第８項の甲が通知する「協議開始の日」は平成 | 年 | 月 | 日とするようお願い | |||||||||||||||||||||||||||||
| します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 請求の会った日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 総括監督員 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建設技官 | 四国 三郎 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||