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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第２５条第１項に基づく | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額の変更請求について | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標記について、下記により協議します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 請負代金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ３． | 基準日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ４． | 変動前残工事請負代金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 変更後残工事請負代金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額の変更額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額の変更額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （変動後工事代金額−変動前残工事代金額）−変動前残工事代金額 | × | １５ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| １０００ | ||||||||||||||||||||||||||||||||