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| 国四○第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第２５条第１項等に基づく | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額の変更について | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | 付けで請求のあった標記については、当該協議額に応じるこ | ||||||||||||||||||||||||||||
| とができないことにつき、下記のとおり協議します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （なお、異議がなければ別紙承諾書に記名押印のうえ提出してください。） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 工 事 名 | 工事 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 変動前残工事請負代金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 変動後残工事請負代金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額の変更額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||