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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 災 害 損 害 額 に つ い て （協 議） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標記について、下記のとおり提出します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 災害発生年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ３． | 損害合計額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （内訳） | 損害の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害の取片付けに要する費用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ４． | 発注者の負担額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （備考）災害損害額（業者選定）の内訳明細書を添付のこと。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||