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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事請負契約書第２９条に基づく | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 災害の損害額の協議について | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標記については、下記のとおり異議ありませんので同意書を提出します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 損害合計額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ３． | 発注者の負担額 | |||||||||||||||||||||||||||||||