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平成ヘイセイ ネン ツキ
支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当タントウカン
四国シコク地方チホウ整備セイビ局長キョクチョウ
土佐トサ 次郎ジロウ  殿ドノ
高知コウチ 太郎タロウ イン
工事コウジ請負ウケオイ契約書ケイヤクショダイ29ジョウモトづく
災害サイガイ損害額ソンガイガク協議キョウギについて
標記ヒョウキについては、下記カキのとおり異議イギありませんので同意書ドウイショ提出テイシュツします。
1. 工事コウジメイ
2. 損害ソンガイ合計ゴウケイガク
3. 発注者ハッチュウシャ負担額フタンガク