------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 指 定 部 分 検 査 請 求 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 指定部分の完成期限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 指定部分の完成年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 上記のとおり指定部分が完成したので通知します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||