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（本官ホンカン契約ケイヤク工事コウジ）
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 本件ホンケンの検査ケンサを実施ジッシされるよう副フク申モウします。 　
　 　
　 　
　 平成ヘイセイ 年ネン 月ツキ 日ヒ 　
　 　
　 　
　 総括ソウカツ監督カントク員イン 　
　 　
　 　
　 四国シコク地方チホウ整備セイビ局キョク 　
　 　
　 　
　 ○○事務ジム所長ショチョウ 高知コウチ　太郎タロウ 印イン 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
注チュウ）工事コウジ完成カンセイ通知ツウチ書ショ（様式ヨウシキ−５１）の提出テイシュツがあった場合バアイは、工事コウジ完成カンセイ通知書ツウチショの下シタ欄ラン空白クウハク
　部ブに上記ジョウキ様式ヨウシキのゴム印インを押オしたものを１部ブ提出テイシュツする。