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平成ヘイセイ ネン ツキ
支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当タントウカン
四国シコク地方チホウ整備セイビ局長キョクチョウ
土佐トサ 次郎ジロウ  殿ドノ
ブンニン支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン
四国シコク地方チホウ整備セイビキョク
○○事務ジム所長ショチョウ
四国シコク 三郎サブロウ  殿ドノ
請負者ウケオイシャ
高知県コウチケン高知市コウチシ○○○○
高知コウチ 太郎タロウ イン
コウ コト カン シゲル ツウ  ショ
工事名コウジメイ                                          
請負ウケオイ代金ダイキンガク                                          
契約ケイヤク年月日ネンガッピ     平成ヘイセイ   ネン   ツキ                        
完成カンセイ期限キゲン     平成ヘイセイ   ネン   ツキ                        
完成カンセイ年月日ネンガッピ     平成ヘイセイ   ネン   ツキ                        
上記ジョウキのとおり完成カンセイしたので通知ツウチします。