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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 認 定 請 求 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事の中間前金払の認定を請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １. | 工事名 | 平成 | 年度 | 工事 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ２. | 請負代金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ３. | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ４. | 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 記入要領 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １. | 主任監督員へ１部提出すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２. | 国庫債務負担行為に基づく契約の場合は当該年度の出来高予定額を請負代金額の後 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| へ（）書きで記載すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||