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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 認 定 請 求 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事について、前払金の請求をしたいので、用件を具備していることを認定された | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| く請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １. | 工事名 | 平成 | 年度 | 工事 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ２. | 請負代金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ３. | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ４. | 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 備考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １. | 主任監督員へ１部提出すること。（工事担当課へ） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２. | 前年度の出来高予定額を、請負代金額の後へ（）書きで記載すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||