------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
| 出来高部分払請求書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請求金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 内訳／年度区分 | 年度 | 年度 | 年度 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出来高予定額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支払限度額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金受領額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中間前払金受領額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出来高の請負代金相当額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 同上金額の１０分の９の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該年度の部分払金受領額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度までの受領済合計額 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出来高超過額 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （契約書第３７条の額）又は（契約書第４１条第２項により算定する額）≧請求金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記金額を請求します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○ XX-XX | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局総務部長 | 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 資金前渡官吏 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所経理課長 | 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 振込銀行本支店名 | 口座名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 種別・番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
