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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 引 渡 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事の目的物を引き渡します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | ￥ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 検査合格年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||