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| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 引 渡 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事の目的物を引き渡します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金額 | ￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 検査合格年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （ゴム印等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本工事の引渡しを受けたのを通知する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||