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| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 芸西村長 | 様 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 申請人 | 住所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ㊞ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 道路・水路（掘さく、占用、工作物設置）許可申請書 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| うえのことについて、下記のとおり道路敷・水路敷を（掘さく、占用、工作物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 設置）したいので、許可してくださるよう関係書類を添えて申請します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| １．位 置 | 安芸郡芸西村 | 番地先 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ２．路 線 名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ３．区域並びに面積 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ４．目 的 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ５．期 間 | 許可の日から | 平成 | 年 | 月 | 日 | まで | |||||||||||||||||||||||||
| ６．掘さく及び工作物設置の工事着手、竣功年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 許可の日から | 日以内に着手 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 着手の日から | 日以内に竣工 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ７．施工業者名 | 住所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ８．工作物々件又は施設の構造 | 別紙図面のとおり | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ９．占 用 料 | 御指定のとおり | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 10．添付書類 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （位置図、平面図、横断図、実測図、構造図、写真（全景及び占用場所）） | |||||||||||||||||||||||||||||||