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| 請 求 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ￥ | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 但し、平成 | 年度村単独事業 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事補助金 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| １．事業費総額 | ￥ | 円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ２．補 助 率 | ％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ３．補 助 額 | ￥ | 円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ４．そ の 他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記のとおり請求します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 住 所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 | ㊞ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 芸西村長 | 様 | ||||||||||||||||||||||||||||||