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契−６
平成 年 月 日
請求書　（　　前払金　　）
官署支出官中国地方整備局総務部長　殿
請求者 (住所) ○○県○○市○○
○○建設株式会社
代表取締役社長 ○○　○○
代理人
○○県○○市○○
○○建設株式会社○○支店
(氏名) 支店長 ○○　○○ 印
下記のとおり請求します。
請求金額 ￥ 　 　 　 　 4,000,000 　 　 　 　 　 　 　
ただし、下記の（ 前払金 ）として
件　名 ○○工事 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
契約日 　 平成 25 年 2 月 1 日 　
契約金額 ￥ 100,000,000
振込希望金融機関名 ○○銀行 店名 ○○支店
預金の種別 普通
口座番号 1234567
口座名義 　
フリガナ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（注） １． （　　　）には前払金、中間前払金、部分払金、指定部分完済払金、完成代
金（完了代金）の別を記入すること。