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様式－４
（委託者）　 殿
（受託者） 印
既 済 部 分 検 査 要 求 書
契約書第１４条第２項により既済部分検査を要求します。
記
※
　 　 　 　 　 業務の名称 　
　 副申する 本件の検査を実施させるよう
　 業務の場所 　
平成
業務委託料 　
　
年 契約年月日 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
月 履行期限 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
日 前回既済部分検査 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 前回までの既済部分検査高 　 　 　 　 　 　 ％ 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 今回見込 　 　 ％ （ 平成 　 年 　 月 　 日 ） 　 　
総　　括 　 　 　 　
監督員印 検査希望月日 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 回数 　 　 　 　 回のうち 　 回目 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
備考 １ 日本工業規格Ａ列４番タテ
２ 監督員 ３部
３ 検査希望日の３０日以前
４ ① 回数は契約書第１４条の回数のうち今回が何回目であるか記入すること。
② ※印は総括監督員が記入する。