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| 様式検−３ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 検査職員 | ○○ ○○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | の（ ）検査において、修補指示されました | ||||||||||||||||||||||||||||
| 部分につきましては、下記のとおり完了しましたので報告します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 修補完了報告書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 検査官の修補指示箇所及び修補内容 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備考 | 1．監督職員に提出 | |||||||||||||||||||||||||||||||