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| 参考様式−２１ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （契約担当官等官職氏名） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 修 補 、 改 造 完 了 届 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | の | ( | ) | 検査において、指導されました | |||||||||||||||||||||||||
| 修補、改造部分については、下記のとおり完了しましたのでお届けいたします。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事場所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 期限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 完了 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 修補、改造箇所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||