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| 参考様式−４ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 品 質 証 明 報 告 書 | （ | 第 | 回 | ） | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○建設社長 ○○ ○○殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （品質証明員） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 | ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事の品質証明を | 平成 | 年 | 月 | 日 | に行ったので、その結果を報告します。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 変更工期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
| 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 請負金額 | 当 初 | ： | 最 終 | ： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工場所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 発注者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現場関係者 | 氏 名 | 資 格 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現場代理人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 主任・監理技術者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工管理担当者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 品質管理担当者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 品質管理担当者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事概要 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 今回対象範囲 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 検査所見 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指示事項処置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||