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| 参考様式−９ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事 故 等 速 報 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所 属 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 速報者 | 受理 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分 | ||||||||||||||||||||||||||
| 発生年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分 | ごろ | ||||||||||||||||||||||||||
| 発生場所 | 県 | 市 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 郡 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 件名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有資格業者名 | 元 請 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下 請 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当 事 者 （加害） | 当 事 者 （被害） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住 所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生年月日(年令) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 職 種 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 雇 主 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 負 傷 の 程 度 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事故等の概要及び原因 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 発生後の措置 | |||||||||||||||||||||||||||||||||