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様式ヨウシキチギリ−14
支  給  品  受  領  書
物品管理官
○○ ○○○     殿ドノ
平成ヘイセイ ネン ツキ
○○○○ 株式カブシキ会社カイシャ
○○ ○○○ イン
下記のとおり支給品を受領しました。
コウ コト メイ  
シナ     タダシ カク タン クライ カズ      リョウ ソナエ   コウ
マエ カイ イマ カイ ルイ ケイ