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| 様式契−１５ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支 給 品 精 算 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 物品管理官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○○ 株式会社 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり支給品を精算します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 名 | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 品 目 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 備 考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支給数量 | 使用数量 | 残 数 量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ | ※ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 主任監督員 | 物品管理簿登記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 証 明 欄 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ | 印 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||