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| 様式契−１６ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 貸 与 品 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 亡 失 き 損 報 告 書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支 給 品 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 物品管理官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○○○ 株式会社 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり（貸与品・支給品）を（亡失き損）しましたので報告する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 名 | 受領年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 物 品 名 | 亡失・き損等の日時 | 事 故 の 原 因 | 賠 償 額 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 又 は 機 械 名 | 及び時間と場所 | 及 び 処 置 状 況 | |||||||||||||||||||||||||||||||