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様式ヨウシキチギリ−19
平成ヘイセイ ネン ツキ
物品管理官
○○ ○○○     殿ドノ
○○○○株式カブシキ会社カイシャ
吉備キビ ダン五郎ゴロウ イン
建 設 機 械 ヘン オサム 書
下記建設機械を返納する。
工 事 名  
機  械  名 型 式 機械番号 附  属  品 備   考
名 称 規 格 数 量